deklaracja obóz styczeń 2012 PDF Drukuj
ferie zimowe - obóz narciarski
Wpisany przez Danuta Wojciechowska   
środa, 30 listopada 2011 22:35

Deklaruję uczestnictwo w obozie narciarskim (styczeń 2012):

 

  1. Nazwisko……………………………………………
  2. Imię……………………………………….
  3. Klasa…………

 

A. Informacja nauczyciela WF:

 

 

Udział  w zajęciach UKS / SKS

Reprezentowanie klasy / szkoły

Nie ćwiczył na WF

Brak stroju

 

Suma punktów

Ile razy

 

 

 

 

 

Ilość punktów

(wypełnia komisja)

 

 

 

 

 

Data i podpis nauczyciela WF

 








B. Informacja wychowawcy:

 

 

Godziny nieuspr.

 

Spóźnie-nia

Spostrzeże-nia negatywne

Brak

Zagrożenie oceną nast.

z przedmiotu

 

Suma punktów

Identyfi-kator

Obuwie na zmianę

Ilość

 

 

 

 

 

 

Ilość punktów

(wypełnia komisja)

 

 

 

 

 

 

 

Data i podpis wychowawcy

 

 

  1. Podpis ucznia…………………………………………………
  2. Podpis rodzica/ opiekuna…………………………………             Celestynów,  ………………………..

 

.................................................................                               ...............................dnia............................

nazwisko i imię ucznia

OŚWIADCZENIE

O sytuacji rodzinnej i materialnej w roku 2010 ucznia/uczennicy, ubiegającego /cej się o bezpłatny udział w wyjeździe na narty, wypełnione na podstawie rocznego zeznania podatkowego.

Rodzina ucznia / uczennicy składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym:

 

l. p.

Nazwisko i imię

data urodzenia

pokrewieństwo

pracuje *

nie pracuje (przyczyna)*

uczy się**

dochód netto***

1

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

6

 

 

 

 

 

7

 

 

 

 

 

Razem dochód netto w 2010.r.    ................................zł.

Średni dochód miesięczny netto w roku 2010 na 1 osobę w rodzinie wyniósł......................................................zł.

Słownie - złotych....................................................................................................................................................

Prawdziwość wyżej przedstawionych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem, świadomy/a odpowiedzialności
karnej z art.271 K.K. i konsekwencji za składanie nieprawdziwych danych.

Uwaga - objaśnienia  gwiazdek  na odwrotnej stronie oświadczenia.

 

.........................................................................

podpis rodzica / opiekuna

 
Design by 99Theme
Copyright 2010 © Joomla